維生素D與人體健康密切相關(guān)，在人群中維生素D缺乏或者不足非常普遍，一些特定人群更容易缺乏，尤其應(yīng)關(guān)注這種維生素的營養(yǎng)狀況。維生素D在人體中具有廣泛的治療作用，其毒性相對較小，因此應(yīng)用也比較廣泛。

然而不少人認為維生素D是一種安全的膳食補充劑，對身體無害，使用非常隨意。但作為脂溶性的維生素，長時間高劑量攝入維生素D可能導(dǎo)致其在體內(nèi)的蓄積，進而產(chǎn)生中毒反應(yīng)，有可能造成嚴重后果，今天分享的病例正是因為過量服用維生素D導(dǎo)致中毒的真實案例，提示大家維生素D可能存在的毒性和潛在的腎臟毒性風(fēng)險，引以為戒。

旅游引發(fā)的事故

旅游本來是一件很放松愜意的事情，然而這個故事的主人公不得不接受一個殘酷的現(xiàn)實：腎損傷。

一名54歲的男性被緊急轉(zhuǎn)診到腎內(nèi)科，因為他的肌酐水平高達376umol/L，懷疑其急性腎損傷。該患者有高血壓、血脂異常和痛風(fēng)，每天使用培哚普利8mg、羅伐他汀10mg、氨氯地平10mg、吲達帕胺2.5mg和非布索坦80mg。據(jù)了解，他剛剛從東南亞旅游歸來，有持續(xù)2周的時間每天日光浴6-8小時。回國前，患者的肌酐水平就從基線的100umol/L增長至132umol/L。

考慮到他長期的日曬可能導(dǎo)致失水，醫(yī)生曾建議他暫停使用降壓藥和利尿藥，但4周后患者的肌酐水平仍然迅速升至376umol/L，期間患者沒有使用非甾體抗炎藥或其他新的藥物，未接受靜脈造影劑的注射，也沒有其他急性疾病的出現(xiàn)。由于肌酐水平的快速上升，患者被轉(zhuǎn)入腎病科。

經(jīng)腎病科醫(yī)生詢問得知，患者有常染色體顯性遺傳性的多囊腎病家族病史，其中有2名親屬在60歲前接受了透析治療。后經(jīng)過檢查排除了多囊腎病（檢測結(jié)果為陰性）。患者血壓為149/98mmHg，無緊急透析指征，超聲波顯示腎臟大小正常，無積水或回聲，發(fā)現(xiàn)直徑1.2cm膀胱腫塊（被診斷為無浸潤性尿路上皮癌，接受了手術(shù)切除，術(shù)后觀察無需化療）。進行腎臟檢查時，尿液中沒有檢查出白細胞、紅細胞或蛋白質(zhì)，尿液鏡檢未見細胞鑄型或結(jié)晶，血清和尿蛋白電泳結(jié)果均為陰性。全血細胞計數(shù)正常，但患者血清鈣和甲狀旁腺激素（PTH）水平顯示其為非PTH依賴性高鈣血癥。

通過進一步詢問得知，該名病人曾在他人的建議下一直使用高劑量的維生素D（每天服用特定品牌的維生素D 8粒，其中每粒維生素D含量為500IU），而患者并沒有脆性骨折病史，也不存在維生素D缺乏的情況，另外在不知情的情況下，患者同時還使用了另外一種維生素D補充劑。在約2.5年的使用過程中，該名患者每天維生素D的攝入量大致在8000-12000IU。進一步檢測得知，患者1,25-(OH)₂-D₃水平為274pmol/L，25-OH-D₃水平為241nmol/L。醫(yī)生隨即要求該名患者停止使用所有維生素D補充劑并禁食高鈣食物，繼續(xù)使用利尿劑，第二次就診后恢復(fù)對氨氯地平的使用。隨訪發(fā)現(xiàn)，患者1,25-(OH)₂-D₃水平以及血鈣水平繼續(xù)增加，并出現(xiàn)了與高鈣血癥相關(guān)的瘙癢癥狀。

考慮到患者不斷惡化的高鈣血癥和維生素D水平，醫(yī)生建議患者起始糖皮質(zhì)激素治療。但考慮到可能的體重增加，患者依從性較差，終選擇口服羥氯喹400mg/d作為替代方案。隨后，患者的血鈣和維生素D水平逐漸下降，1年后恢復(fù)正常，但患者的腎臟受損已經(jīng)不能挽回，他處于慢性腎病3B期（腎小球濾過率大約為34mL/min/1.73m^3）。

大劑量維生素D與中毒

對于有意或無意攝入大量維生素D的患者，維生素D中毒可能在短時間內(nèi)發(fā)生。有文獻報道，連續(xù)幾個月每天超過10000IU的維生素D攝入，可能導(dǎo)致維生素D中毒（25-OH-D₃水平＞200nmol/L）。患者可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的中毒癥狀。

中毒表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀表現(xiàn)為嗜睡、低張力、低反射、神志不清和昏迷；胃腸道中毒癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胰腺炎和便秘；心血管中毒癥狀表現(xiàn)為高血壓、心律失常和QT間期縮短；泌尿生殖系統(tǒng)中毒癥狀表現(xiàn)為多尿、腎鈣質(zhì)沉著和腎功能衰竭。

大劑量維生素D攝入導(dǎo)致的高鈣血癥可能是引起中毒表現(xiàn)的主要原因。持續(xù)的高鈣血癥會導(dǎo)致鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)、PTH抑制和骨代謝受損，也可引起如本文病例中出現(xiàn)的急性和慢性腎損傷。

需要引起重視的是，在維生素D中毒的早期，患者可能并不會表現(xiàn)出任何癥狀，因此很有可能造成診斷延遲。另外臨床發(fā)現(xiàn)，即便很多患者被診斷出維生素D中毒，但往往存在著偶然性。

需要引起重視的是，在維生素D中毒的早期，患者可能并不會表現(xiàn)出任何癥狀，因此很有可能造成診斷延遲。另外臨床發(fā)現(xiàn)，即便很多患者被診斷出維生素D中毒，但往往存在著偶然性。

維生素D中毒如何處理？

如懷疑維生素D中毒，應(yīng)仔細檢查患者所使用的藥品中是否含有高劑量的維生素D。應(yīng)優(yōu)先通過減少高維生素D飲食的攝入及對維生素D補充劑的使用來降低維生素D水平。另外，可以通過抑制1α羥化酶活性來降低患者維生素D水平（但目前還沒有大型試驗證據(jù)作為支持）。如果患者無相關(guān)癥狀，可在對維生素D進行管理的基礎(chǔ)上嚴格監(jiān)測維生素D水平，但由于維生素D的脂溶性特性，維生素D水平恢復(fù)到正常水平需要一定時間。

維生素D的推薦用量

維生素D是一種非常重要的營養(yǎng)物質(zhì)，那么到底攝入多少是適宜的呢？加拿大骨質(zhì)疏松指南（2010年版）建議，對于50歲以下及低風(fēng)險人群，維生素D的攝入量400-1000IU/d，對于大于50歲的老年人及高風(fēng)險人群，維生素D的建議攝入量為800-2000IU/d。

中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2018年版）建議，對于50歲及以上維生素D缺乏及中等風(fēng)險的成年人，推薦攝入量為800-1000IU/d。考慮到60歲及以上老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙的特點，結(jié)合2013年版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議以及國內(nèi)外指南推薦意見，對于老年人群及老年骨質(zhì)疏松癥患者維生素D的建議攝入量為800-1200IU/d。

雖然有關(guān)維生素D中毒的報告并不常見，但這種維生素畢竟是脂溶性維生素，并不像大多數(shù)人想象地那樣安全，希望通過本文的病例，引起大家對維生素D安全使用的重視。早期發(fā)現(xiàn)維生素D中毒，預(yù)防與高鈣血癥相關(guān)的慢性并發(fā)癥。對于有維生素D中毒癥狀的患者，建議立即停止服用補充劑，同時給予糖皮質(zhì)激素治療。如對糖皮質(zhì)的使用存在禁忌，可選擇酮康唑或羥氯喹作為替代治療。除此之外，應(yīng)仔細檢查患者使用的藥品，限制患者在陽光下暴露時長，減少患者維生素D的膳食來源，持續(xù)檢測維生素D水平。