克羅恩病的普遍性

　　克羅恩病是一特發(fā)性、慢性復(fù)發(fā)性免疫介導(dǎo)的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，通常認(rèn)為是環(huán)境與易感因素共同作用的結(jié)果。其發(fā)病率和患病率逐年上升，一系統(tǒng)回顧提示澳大利亞、加拿大及北歐的發(fā)病率分別高達(dá)29.3/10萬、20.2/10萬、10.6/10萬。

　　克羅恩病具有明顯的遺傳易感性，若一級(jí)親屬患克羅恩病，其后代患病風(fēng)險(xiǎn)增加，常在20歲-40歲時(shí)發(fā)病，且無明顯的性別差異。克羅恩病患者死亡率明顯高于普通人群，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比高達(dá)1.38。

克羅恩病的定義

        克羅恩病是一種可累及胃腸道任何部位的慢性、炎性、免疫性疾病，患者涉及所有年齡段，以青年人為高發(fā)人群，通常表現(xiàn)為腹瀉、腹痛及體重減輕，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。多方面的護(hù)理，尤其是初級(jí)護(hù)理，可減少復(fù)發(fā)，防止長期并發(fā)癥并提高生活質(zhì)量。

　　英國愛丁堡西方總醫(yī)院遺傳和分子醫(yī)學(xué)研究所分子醫(yī)學(xué)中心胃腸病學(xué)組的Ian D R Arnott學(xué)者及其同事對(duì)克羅恩病的診斷、治療及長期護(hù)理等事項(xiàng)進(jìn)行了歸納總結(jié)，文章發(fā)表在2014年近期的BMJ雜志上。

克羅恩病的臨床特征

         克羅恩病的診斷對(duì)于臨床醫(yī)生而言是一大難題，因其臨床表現(xiàn)多種多樣且較隱匿，因病灶位置不同而不同，但通常包括慢性腹瀉（病程大于4周，糞便含或不含粘液膿血）、腹痛及體重下降，有上述三聯(lián)征的患者首先應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)檢測。患者通常有夜間排便，提示需要進(jìn)行下一步檢查。

　　一些非特異性癥狀如腹部不適、貧血、發(fā)熱十分常見，且腸外表現(xiàn)如口腔潰瘍、壞阻性膿皮病及結(jié)節(jié)性紅斑提示患者可能存在炎癥性腸病。克羅恩病緩解與復(fù)發(fā)通常交替發(fā)作，導(dǎo)致出現(xiàn)消化道狹窄、瘺道等并發(fā)癥。將克羅恩病與腸易激綜合征進(jìn)行鑒別診斷存在一定的難度，前者前驅(qū)期可長達(dá)10年。

如何診斷克羅恩病

　　診斷克羅恩病需要綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理學(xué)結(jié)果。應(yīng)完善的血液學(xué)檢測指標(biāo)包括血常規(guī)、炎性指標(biāo)及維生素D水平，提示存在克羅恩病的指標(biāo)包括炎性指標(biāo)升高（如C反應(yīng)蛋白、血沉）、缺鐵性貧血及營養(yǎng)物質(zhì)如維生素B12、葉酸缺乏。上述指標(biāo)異常可用于鑒別診斷炎癥性腸病和腸易激綜合征。對(duì)于所有腹瀉患者均需完善大便培養(yǎng)除外難辨梭狀芽孢桿菌、寄生蟲感染。

         糞便鈣衛(wèi)蛋白是存在于中性粒細(xì)胞胞質(zhì)的一種蛋白，其存在提示腸道炎癥。一項(xiàng)包含6項(xiàng)研究、670個(gè)患者的meta分析顯示糞便鈣衛(wèi)蛋白診斷炎癥性腸病的敏感性、特異性分別為0.93、0.96。該指標(biāo)具有簡單易查、性價(jià)比高的優(yōu)點(diǎn)，可用于識(shí)別可疑炎癥性腸病患者。英國國家衛(wèi)生和護(hù)理研究院建議在初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中完善該指標(biāo)檢查，但通常不能實(shí)現(xiàn)。

　　由于不是每名克羅恩病患者臨床癥狀及血液學(xué)指標(biāo)都十分典型，因此對(duì)于臨床癥狀一直存在但不符合腸易激綜合征的患者需建議其轉(zhuǎn)診。同時(shí)對(duì)于疑診克羅恩病的患者，亦需建議其轉(zhuǎn)診至專門機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查。

        在二級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中，需完善結(jié)腸鏡及活組織檢查以明確克羅恩病診斷，常見的內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括結(jié)腸或回盲部非連續(xù)性炎癥或潰瘍，呈鵝卵石樣表現(xiàn)；特征性組織學(xué)表現(xiàn)包括局灶或片狀慢性炎癥、局部腺窩不規(guī)則及肉芽腫形成。對(duì)于5%患者，難以區(qū)分潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病，此時(shí)可診斷為炎癥性腸病未分類型。

　　盡管診斷克羅恩病時(shí)有組織學(xué)方面的證據(jù)，但有時(shí)累計(jì)小腸時(shí)診斷存在困難，對(duì)于此類患者可選擇小腸磁共振檢查，其他檢查包括CT（可識(shí)別腸腔外并發(fā)癥如膿腫、瘺道）、小腸超聲、膠囊內(nèi)鏡等，為取得組織學(xué)證據(jù)可完善小腸鏡檢查（包括雙氣囊小腸鏡）。

如何處理克羅恩病

　　克羅恩病對(duì)患者健康產(chǎn)生廣泛的影響。為了保證患者有的預(yù)后，采取綜合治療十分重要。 處于活動(dòng)期的患者生活質(zhì)量低，需要反復(fù)多次住院，經(jīng)歷多次手術(shù)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)欠佳。因此早診斷，對(duì)病情進(jìn)行規(guī)律客觀的評(píng)估對(duì)于提高患者生活質(zhì)量十分重要。患者能夠得到的當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)十分重要，如當(dāng)患者病情反復(fù)時(shí)能夠到相關(guān)專家、對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。

        臨床醫(yī)生應(yīng)該應(yīng)用相關(guān)量表，如營養(yǎng)不良通用篩查工具對(duì)克羅恩病患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，如評(píng)估其體重指數(shù)、體重下降等。營養(yǎng)不良的高危人群需要專門的營養(yǎng)師對(duì)其進(jìn)行相關(guān)宣教。同時(shí)亦應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行微量營養(yǎng)素如維生素B12、葉酸、鐵、鈣、維生素D評(píng)估，若缺乏則補(bǔ)充之。在對(duì)克羅恩病的治療中，戒煙和免疫調(diào)節(jié)治療同樣有效，可將復(fù)發(fā)率降至35%。克羅恩病患者應(yīng)停止應(yīng)用非甾體類消炎藥。

　　在選擇合適的藥物方面，應(yīng)綜合考慮多方面的因素如療效、誘導(dǎo)或維持緩解、副作用、長期風(fēng)險(xiǎn)及患者自身的意愿。存在發(fā)展為重型克羅恩病高危因素的人群包括：發(fā)病年齡較小（＜40歲）、伴有肛周病變、狹窄和穿透性疾病（如穿孔、腹腔內(nèi)膿腫、腹腔瘺道）、存在上消化道病變、需要激素方能誘導(dǎo)緩解、女性，對(duì)于上述人群需采取早期、聯(lián)合及免疫抑制治療。

克羅恩病和腫瘤的關(guān)系

　　克羅恩病患者患小腸（IR40.6）及結(jié)直腸惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加（IR1.9）。在確診炎癥性腸病10年后即應(yīng)該開始定期隨訪，且根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層決定隨訪周期。克羅恩病合并原發(fā)性硬化性膽管炎患者發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)zui高，在確診后每年均需要隨訪。美國內(nèi)鏡協(xié)會(huì)關(guān)于隨訪以發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌有相關(guān)的指南。

　　接受嘌呤類藥物治療的患者患非黑色素皮膚癌及B細(xì)胞淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)稍增加，因此應(yīng)該在皮膚科進(jìn)行相關(guān)的隨訪，并采取相關(guān)的保護(hù)措施，如穿戴合適的衣物和涂抹隔離霜，以隔絕紫外線進(jìn)而降低皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。

　　接受抗腫瘤壞死因子制劑治療的患者患B細(xì)胞淋巴瘤和罕見的致死性肝脾T細(xì)胞淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。相反，接受嘌呤類治療的患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)下降。對(duì)一些患者來說，上述科學(xué)研究結(jié)果的影響較大，因此在決定采取何種治療方案時(shí)需仔細(xì)斟酌。

骨質(zhì)疏松

　　克羅恩病患者因間斷應(yīng)用激素及營養(yǎng)物質(zhì)吸收欠佳有患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。在接受激素治療期間補(bǔ)充鈣劑及維生素D是有益的。英國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)于患骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)有相應(yīng)的指南，包括推薦服用三個(gè)月以上激素的患者進(jìn)行骨密度掃描，以及65歲以上T得分小于1.5分的患者補(bǔ)充二碳磷酸鹽。